從筆尖到指尖，260萬(wàn)份病歷見(jiàn)證醫(yī)學(xué)進(jìn)步
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院“病歷博物館”展示著一部我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“發(fā)展史”，來(lái)一探究竟
張靜正在查閱姓名索引卡，以前全靠它來(lái)找到患者的病歷。
中國(guó)最早發(fā)明和使用病歷的，據(jù)考證是漢初的內(nèi)科醫(yī)生淳于意。行醫(yī)時(shí)，淳于意會(huì)把病人信息一一記錄下來(lái)，治愈的、死亡的無(wú)一例外。長(zhǎng)此以往，淳于意發(fā)現(xiàn)這種記錄對(duì)于診斷和治療益處頗多，于是將其命名為“診籍”。
在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，有著這樣一所“病歷博物館”，從英文手寫病歷，到中文手寫病歷，再發(fā)展到現(xiàn)在的電子病歷……260多萬(wàn)份病歷存放于此，向我們展示一部厚重的中國(guó)病歷“進(jìn)化史”和一部我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“發(fā)展史”，見(jiàn)證著我國(guó)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。
名片解密
“病歷博物館”位于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院門診樓6樓的病案管理與信息統(tǒng)計(jì)中心，至今已走過(guò)70多年的發(fā)展歷程?，F(xiàn)在這間“病歷博物館”有了全新的樣貌，依托于迅猛發(fā)展的信息技術(shù)，目前中心已將所有庫(kù)存病歷掃描整理，所有數(shù)據(jù)保存在電子數(shù)據(jù)庫(kù)中，只需在病歷電子閱覽室的專用電腦中進(jìn)行搜索，從1945年的第一份病歷到最新入庫(kù)的住院患者的病歷，都可以輕松調(diào)閱。
中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病案管理與信息統(tǒng)計(jì)中心的紙質(zhì)庫(kù)房存著近3年住院患者的病歷。
英文病歷和手繪圖示，講述著光陰里的健康故事
“張先生(化名)，22歲，槍傷。1945年10月21日入院，當(dāng)月29日康復(fù)出院。”這是湘雅醫(yī)院現(xiàn)存最早的一份病歷。住院不到10天，張先生的病歷有整整30頁(yè)，大部分是用英文寫成。
寫于1948年1月7日的一份病歷，是曾國(guó)藩的曾孫曾約農(nóng)的，他曾于當(dāng)年1月6日在湘雅醫(yī)院看病，這份病歷也是以英文書寫，醫(yī)生詳細(xì)地記錄了曾約農(nóng)的診療過(guò)程。
在湘雅醫(yī)院病案管理與信息統(tǒng)計(jì)中心，這樣的英文病歷還有1萬(wàn)多份。據(jù)了解，1951年以前，湘雅醫(yī)院的病歷都以英文書寫。
一代接一代的嚴(yán)格要求，造就了湘雅醫(yī)院不少可稱作“作品”的病歷。記者翻開(kāi)幾本英文病歷，首先映入眼簾的是好看的斜體英文，醫(yī)生字跡工整，從中可看出其對(duì)待每一位患者認(rèn)真的態(tài)度。面對(duì)一些需要做外科手術(shù)的病人，醫(yī)生有時(shí)還會(huì)畫出人體圖解，不僅可以幫助患者了解病情和治療方法，也可以作為資料用于后續(xù)的交流和學(xué)習(xí)。
這些病歷不僅對(duì)疾病本身記錄詳盡，有些病歷還詳細(xì)記錄了患者的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，如“蛋糕、臘魚、香干……”這份像菜單一樣的記錄，其實(shí)是湘雅醫(yī)院當(dāng)時(shí)的醫(yī)生，在病歷中記下的患者飲食情況，具體到每一種食物的食用時(shí)間和分量。這種細(xì)致入微的記錄滿懷醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)懷，即使過(guò)去幾十年也可以從紙上躍然浮現(xiàn)。
1951年之后，本土培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才開(kāi)始發(fā)揮作用，病歷逐漸開(kāi)始使用中文書寫，同時(shí)還有打字機(jī)印制的病歷出現(xiàn)。在這些病歷中，醫(yī)生手繪的人體結(jié)構(gòu)圖片更多了，有血管圖、四肢圖、腦部圖，甚至還有化學(xué)分子圖等。
病歷數(shù)據(jù)化運(yùn)用率大幅提高，年調(diào)取率達(dá)20萬(wàn)次
病案管理與信息統(tǒng)計(jì)中心副主任張靜告訴記者，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院保存的病歷經(jīng)過(guò)了從紙質(zhì)時(shí)代到膠片時(shí)代。在沒(méi)有電子病歷的年代，醫(yī)生全靠手中的筆來(lái)進(jìn)行記錄。病歷是患者的健康檔案，具有教學(xué)和研究?jī)r(jià)值，也是醫(yī)生“把病人當(dāng)親人”的寶貴見(jiàn)證。
為了更好地保存這些珍貴的病歷，湘雅醫(yī)院于上世紀(jì)90年代初就開(kāi)始了病歷數(shù)據(jù)化工作，當(dāng)時(shí)病歷的存量已經(jīng)非常大，加之老病歷因年代久遠(yuǎn)存在不同程度的損毀，院方當(dāng)即決定開(kāi)始用電子數(shù)據(jù)保存病歷。
隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，病歷數(shù)據(jù)時(shí)代也真正來(lái)臨?，F(xiàn)在不僅病歷記錄的方式從筆尖轉(zhuǎn)到指尖，調(diào)閱病歷也可以通過(guò)輕點(diǎn)鼠標(biāo)在電腦上實(shí)現(xiàn)。
目前，湘雅醫(yī)院構(gòu)建成的病歷數(shù)據(jù)庫(kù)是湖南省內(nèi)體量最大的一個(gè)，其檢索系統(tǒng)有著非常完備的搜索功能，可以通過(guò)患者姓名、病案號(hào)、入院日期、診斷、醫(yī)生姓名等信息進(jìn)行篩選符合搜索條件的病歷。隨后，張靜輸入了1號(hào)病案號(hào)，不到一秒時(shí)間系統(tǒng)便檢索出了1945年庫(kù)存的第一份英文病歷。
張靜介紹，數(shù)據(jù)庫(kù)建成后病歷的運(yùn)用率大大提高，一年調(diào)取率可達(dá)20萬(wàn)次，不僅為醫(yī)生臨床治療和學(xué)術(shù)研究提供了極大的方便，在患者醫(yī)保報(bào)銷、復(fù)診復(fù)查需要調(diào)取病歷時(shí)效率也大大提高。
更新迭代的病歷，讓老百姓享受迭代的健康服務(wù)
目前，各個(gè)醫(yī)院的病歷信息基本實(shí)現(xiàn)全電子錄入，病歷模板的設(shè)計(jì)能幫助醫(yī)生更加快速、全面地書寫病歷，各類電子醫(yī)學(xué)影像資料也逐漸完備。更新迭代的病歷，讓老百姓享受著迭代的健康服務(wù)。
病歷不僅對(duì)當(dāng)下的臨床治療有著幫助，據(jù)悉，“病歷博物館”還保存著新中國(guó)成立前后的病案，對(duì)于了解那段時(shí)期的疾病譜構(gòu)成、變化有重要的參考價(jià)值。通過(guò)調(diào)閱病歷可以發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，很多傳染病、寄生蟲病發(fā)病率下降明顯。湖南洞庭湖區(qū)曾是我國(guó)血吸蟲病嚴(yán)重流行的區(qū)域。根據(jù)病案檢索和相關(guān)資料顯示，1915年，湘雅醫(yī)院有9例血吸蟲病病人住院。1956年，為防治血吸蟲病，各地相應(yīng)成立了專門的防治組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如今，這種流行傳播歷史久、范圍廣、危害大的血吸蟲病各項(xiàng)疫情指標(biāo)均達(dá)到歷史最低水平，這種由病案講述出的變化，正是中國(guó)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的一個(gè)縮影。
在門診見(jiàn)到神經(jīng)內(nèi)科的老專家楊期東教授時(shí)，他正在為一名70多歲的老人看診。今年80歲、頭發(fā)花白的楊期東教授，現(xiàn)在每周仍在門診看診，他也一直保持著手寫病歷的習(xí)慣。
“醫(yī)生面對(duì)病歷，歸根結(jié)底面對(duì)的是病歷后的病人。”楊期東認(rèn)為，現(xiàn)在雖然電子病歷和多媒體教學(xué)大大提高了醫(yī)學(xué)教研的效率，病歷電子化也是時(shí)代發(fā)展的趨勢(shì)，但病歷記錄應(yīng)懷有的嚴(yán)謹(jǐn)之心不變，光憑借模板填寫很難詳細(xì)地記錄每一個(gè)患者的不同情況。
“手寫能寫清楚很多內(nèi)容。一份好的病歷，就是應(yīng)該要讓患者拿著它去任何地方看病，接診的醫(yī)生都能對(duì)患者病情一目了然。”多年來(lái)?xiàng)钇跂|一直告訴自己的學(xué)生，病歷的記錄應(yīng)該詳盡、清晰、準(zhǔn)確。對(duì)于楊期東主攻的腦血管病、老年性癡呆等常需要復(fù)診的疾病而言，留存患者詳細(xì)的歷史病歷有非常重要的作用。楊期東常常給患者支招：“有些患者來(lái)復(fù)診時(shí)不知道找病歷，我會(huì)告訴他們，去病案室花10塊錢，即可打印病案封面。有了它，以后再調(diào)病歷就方便很多。”說(shuō)到這兒，楊期東臉上掛滿了笑容。
病歷呈現(xiàn)的是欠缺，它幫助醫(yī)療趨于完善
并非所有病歷都那么完美，病歷呈現(xiàn)的是欠缺，它幫助醫(yī)療趨于完善。2014年，湘雅醫(yī)院胰膽外科醫(yī)生黃耿文指導(dǎo)學(xué)生對(duì)接受腹股溝疝修復(fù)術(shù)后、因植入網(wǎng)片發(fā)生感染的病例進(jìn)行研究。師生們?cè)诓v室檢索出此前數(shù)10年的相關(guān)病歷后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)大多數(shù)病歷都沒(méi)有記載相關(guān)網(wǎng)片的材質(zhì)和型號(hào)，有的甚至連病人感染的類型也沒(méi)有記錄。黃耿文用“復(fù)雜”一詞形容當(dāng)時(shí)的心情，“一邊暗暗責(zé)怪著前人，一邊也擔(dān)心有朝一日自己筆下的病歷會(huì)不會(huì)被后人嘲笑”。
在湘雅醫(yī)院，有個(gè)有名的“病歷癡”，他就是心胸外科創(chuàng)建者袁明道。一份1987年5月的病歷顯示，袁明道收治了一個(gè)5歲先心病女童吳敏(化名)，孩子長(zhǎng)時(shí)間發(fā)燒，只要一活動(dòng)就呼吸急促。為了幫助患兒，袁明道帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)給患兒實(shí)施了手術(shù)，手術(shù)很成功。而在上世紀(jì)80年代，心臟病手術(shù)起步不久，先心病手術(shù)屬于高難度手術(shù)。如今，先心病手術(shù)的技術(shù)日益成熟，成為常見(jiàn)的手術(shù)。現(xiàn)在湘雅醫(yī)院心胸外科已經(jīng)能夠完成包括心房動(dòng)脈雙調(diào)轉(zhuǎn)等各種復(fù)雜心臟手術(shù)。
2001年到中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病案管理與信息統(tǒng)計(jì)中心工作的鐘彬，總能見(jiàn)到90多歲的袁明道來(lái)病歷室抄寫病歷。但袁老很久沒(méi)來(lái)抄過(guò)病歷了，鐘彬聽(tīng)說(shuō)他身體不太好。生病前，袁老共整理出了20多個(gè)病歷記錄本，濃縮了上萬(wàn)個(gè)心胸外科病例的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。袁明道從病歷中“探寶”的精神在年輕醫(yī)生中得以延續(xù)，采訪這日，記者在紙質(zhì)病歷庫(kù)房?jī)?nèi)遇到一位年輕醫(yī)生在尋找病歷，他說(shuō)自己遇到了一位罕見(jiàn)病患者，想翻查類似的病案來(lái)尋求啟發(fā)。
現(xiàn)在，湘雅醫(yī)院“病歷博物館”中仍存放著近3年內(nèi)住院患者的紙質(zhì)病歷，這些病歷歸檔后，由工作人員著行整理和進(jìn)行掃描入庫(kù)工作，整理完成這些病歷后都會(huì)并入數(shù)據(jù)庫(kù)中，成為歷史的一部分。只要經(jīng)過(guò)流程審批，在湘雅醫(yī)院的學(xué)生和醫(yī)護(hù)人員都可以調(diào)取病歷庫(kù)的所有病歷，用于論文寫作、科研、教學(xué)等用途。這也提醒著每一位醫(yī)護(hù)人員，對(duì)自己的醫(yī)療行為，以及寫下的任何一個(gè)記錄都應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待，要保證準(zhǔn)確、詳細(xì)。
病歷背后的嚴(yán)謹(jǐn)精神最應(yīng)傳承
盡管現(xiàn)在科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，3D打印、數(shù)字醫(yī)學(xué)、基因工程等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，各種超乎想象的高難度治療案例也持續(xù)刷新人們的認(rèn)知，但在很多時(shí)候，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，靠的是醫(yī)生們見(jiàn)識(shí)一個(gè)個(gè)病例、經(jīng)手一臺(tái)臺(tái)手術(shù)、解決一個(gè)個(gè)小問(wèn)題而緩慢推進(jìn)的，這背后也離不開(kāi)每一份病歷的記錄。
如今，許多人想起病歷，可能想到的是醫(yī)生在病歷本上潦草的字跡，但是回望70多年前的湘雅醫(yī)院，那一份份手寫的老病歷不僅記錄下了健康事業(yè)的發(fā)展，更是將醫(yī)生對(duì)患者的愛(ài)與責(zé)任刻在紙上。而今天，楊期東等老教授們依舊堅(jiān)持如此。
雖然記錄病歷的語(yǔ)言在變、方法在變、形式在變，科技發(fā)展已經(jīng)改變了關(guān)于病歷的一切，但它永遠(yuǎn)無(wú)法改變醫(yī)患間那份生死所寄、性命相托的承諾與信任，這份堅(jiān)持值得每一個(gè)從醫(yī)者慎思之、篤行之。
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